1、事故经过    

2002年9月，某氮肥厂制氢车间2#油气化炉在运行期间发现系统阻力上升，于9月12日停炉，9月20日交出大修。9月23日，在连接气化炉和废热锅炉的烟道处开了破口。23日、24日组织人员进行清渣清炉。24日晚清理完毕后，清炉人员向该工段负责人张共国、戴传宝进行了口头通报。25日上午，氮肥厂土木工程处将破口处进行了恢复，并砌上5块耐火砖。下午14：10，张、戴在未按规定采样分析、办理进设备作业票的情况下，先后进入炉内。15：45，车间副主任梅仁良发现2人已倒在炉内。由于只有炉顶1个人孔可以进出，炉顶距炉底高度约9米，施救困难，1小时后将2人救出送医院，经抢救无效死亡。

2、事故原因

1.事故的直接原因：临时与2#油气化炉相连的氮气线阀门内漏，氮气压力为1.2Mpa，致使气化炉内氮气积累，氧含量低。临时连接氮气胶带，属于重大介质变更，应按变更管理规定办理，有关人员都必须知道，而且在通入氮气的容器出入口要加设明显的警示标志等措施，这些都没有进行。当2人进入气化炉时，严重违章，既没有对炉内气体采样分析、办理进设备作业票，又没有采取相应的防护措施，导致了事故的发生。

2.事故的间接原因：

1）作业人员在进设备作业时，没有执行《dafacasino网页版》，对与气化炉相连的临时氮气管线既没有拆除，又没有加盲板断开，而是采用阀门代替盲板。

2）该厂对现场的变更管理工作不重视，容器连接临时氮气胶带、关闭系统蒸汽吸引器，以及对烟道破口处进行封堵等重大变更，没有执行变更管理制度，没有及时通知有关人员，没有加设警示标志，造成事故发生。

3、事故教训

1.要严格执行变更管理制度，实现对人员、工作过程、工作程序、技术、设施等变化的控制，确保当环境设施等发生变化后，能及时采取相应的防范措施，确保安全。

2.严格执行集团公司《dafacasino网页版》，加强进设备作业安全管理，所有与设备相连的管线、阀门必须加盲板断开，不得以关闭阀门代替盲板，盲板应挂牌标示。